Новости Донецка и области

19 августа 2016 года

Реформа здравоохранения: если вы не нашли денег на лечение, то начинайте собирать на похороны

медицина

В Киеве решили переименовать улицу имени академика Семашко. Всемирно известный врач и организатор советской системы здравоохранения, на корню изведший в СССР все эпидемии (кроме гриппа), попал под жернова «декоммунизации». Теперь эта улица будет носить имя Николая Павлушкова - недоучившегося студента-ветеринара, вся заслуга которого перед обществом заключается в том, что он был членом некой «Спілки визволення України». Видимо, такие герои нужнее нынешней Украине, чем коммунист Семашко и его общедоступная бесплатная медицина - с которой уже несколько лет, не жалея сил, борются отечественные «реформаторы».

Как итог, все показатели здравоохранения в стране неуклонно падают, а навстречу им растут заболеваемость и смертность. И это красноречиво доказывает, что политики и чиновники приносят намного больше вреда, чем самые бестолковые доктора. Ошибка врача стоит жизни одному пациенту, а просчет руководства Минздрава может досрочно отправить в могилу тысячи.

Тоталитарная медицина от Семашко

Систему Семашко действительно можно назвать тоталитарной. Академик создал масштабную всеохватывающую систему здравоохранения, централизованно управляемую, полностью финансируемое государством и тесно взаимосвязанную с государственными органами власти. В системе Семашко обязательными были медобследование детей, профосмотры взрослых, прививки от опасных заболеваний (оспа, столбняк, полиомиелит), ежегодный рентген (профилактика туберкулеза), могла применяться принудительная госпитализация инфекционных больных.

Медицинскую помощь оказывают совершенно бесплатно, всем нуждающимся, в любом количестве. Даже если речь идет о десятках тысячах раненых или заболевших, то система незамедлительно перебрасывает к месту катастрофы врачей, а пострадавших развозит по другим больницам или разворачивает полевые госпитали. Поэтому система здравоохранения Семашко эффективно работает в условиях эпидемий, войн, кризисов и разрух: Запад признал это еще в середине прошлого века, взял её за основу для создания своих чрезвычайных медицинских структур (типа американского ЦКЗ).

Однако при этом система Семашко имеет несколько существенных недостатков. Во-первых, она полностью зависит от централизованного государственного финансирования. Из этого истекает вторая проблема: система Семашко позволяет всеобъемлюще оказывать лишь медицинскую помощь начального и среднего уровня, при довольно посредственном качестве комфорта услуги. Операции высокого уровня сложности (нейрохирургия, кардиохирургия, офтальмология, трансплантология) в СССР проводились только в нескольких медицинских центрах, куда выстраивались очереди на несколько лет вперед. Ну а отдельные палаты с телевизорами предоставлялись лишь большим начальниками и кинозвездам. Из первой происходит и третья проблема: ограниченная зарплата медработников.

Система Семашко не была отсталой, она просто другая. Но в начале 90-х финансирование здравоохранения в Украине резко сократилось, в результате чего стало невозможным не только его развитие, и но и поддержание на работоспособном уровне. Конечно, система Семашко могла бы выдержать любой финансовый кризис, но она не пережила организационный развал. Заводы медоборудования и фармацевтические фабрики закрывались или приватизировались, материальная поддержка со стороны местных властей перестала быть обязательной, рассыпалось само взаимодействие между ведомствами. Зато деловитые посредники стали предлагать больницам лекарства и оборудование по «рыночным» ценам, которые уже не могло потянуть скромное бюджетное финансирование. А потом стали повышаться коммунальные тарифы.

Всё это было усугублено разворовыванием бюджетных средств, коррупцией и вполне естественным желанием украинских врачей зарабатывать как их европейские и американские коллеги. Да и украинские пациенты, уставшие приходить на прием к врачу со своей зеленкой, хотели качественного сервиса и высокого уровня медобслуживания - как в голливудских фильмах.

Нужно было что-то делать: либо восстанавливать прежнюю систему, либо создавать новую. Главное направление реформы украинской медицины определило мнение киевских политиков, считающих необходимым максимально снизить государственные расходы на здравоохранение, и лобби бизнесменов от медицины.

Деньги доктора Хауса

Когда едва вмещающиеся в экран телевизора «говорящие головы» говорят о реформе украинской системы здравоохранения, то в 99% случаев они так или иначе предлагают перейти на американскую модель коммерческой медицины. Такую же старую, как и американская система президентских выборов, пришедшую к нам из XVIII века. Американская медицина - это, прежде всего, доходный бизнес, как и во времена Адама Смита. В то время как в Европе со второй половины XIX века профессия врача стала считаться общественно-полезным призванием, как профессии пожарного и полицейского.

Для кого привлекательна американская модель медицины? В первую очередь тем, кто делает на лечении свой бизнес: владельцам медицинских учреждений, производителям лекарств и медицинского оборудования, врачам (особенно имеющим индивидуальную практику), аптекарям. Безусловно, что как и в любом бизнесе, они при этом не скупятся ни на рекламу, ни на сервис обслуживания: это привлекает клиентов, которые потом все равно оплатят эти расходы. Поэтому американская медицина самая «навороченная»! Она первая в мире по числу сложных операций, по количеству пластических хирургов, стоматологов и психологов на душу населения, а в насыщенности современным оборудованием её коммерческие госпитали уступают только Японии.

Но при всем этом эффективность американской модели здравоохранения оставляет желать лучшего: она находится на 37 месте рейтинга ВОЗ, отставая от таких стран, как Коста-Рика, Чили и Марокко! В чем же дело, и не ошиблись ли украинские реформаторы, выбрав её как пример для подражания?

У американской модели есть ряд серьезных недостатков, обусловленных её коммерческой направленностью. Во-первых, она совершенно децентрализована: министерство здравоохранения лишь выпускает инструкции и контролирует их соблюдение, да занимается социальным страхованием. Поэтому в случае масштабных ЧП скоординировать работу американских больниц, гражданских госпиталей и исследовательских институтов часто не представляется возможным. Чтобы решить эту проблему, Вашингтон создал две отдельные финансируемые бюджетом и централизованные (по системе Семашко) структуры - это Офицерский медкорпус (военная медицина) и федеральный Центр по контролю заболеваний (ЦКЗ). Первая часто помогает гражданскому населению во время разных катаклизмов, а другая занимается эпидемиями и массовой вакцинацией.

Во-вторых, целью системы коммерческой медицины является не здоровье нации, а получение доходов с оказания медицинских услуг и продажи лекарств. Анекдоты о врачах, годами лечащих у больных несуществующие болезни и не допускающих исцеления от реальных, сочиняли еще в позапрошлом веке - и они до сих пор актуальны. Впрочем, американцы уже научились бороться с этим, забрасывая таких врачей судебными исками. Но ведь и их врачи не лыком шиты, они в ответ задрали стоимость и без того дорогого лечения. В итоге если в 50-х годах визит к терапевту (семейному врачу) с простудой обходился американцам в 5-10 долларов (при средней зарплате 230), то теперь достигает тысячи (при средней зарплате 3600).

В 2015 году общие расходы на медицину составили 15,6% ВВП США - это почти 2,5 триллиона долларов! Но эта фантастическая сумма в итоге дает весьма скромный результат. Америка бесспорно лидирует по числу успешного дорогостоящего лечения рака, пороков сердца, операций на головном мозге и позвоночнике, трансплантологии - там, где пациентам приходят счета с пятью и даже шестью нулями. Именно поэтому в Америку едут на операции богачи со всего мира. Но на уровне общей медицины, для людей среднего и тем более малого достатка, США сильно отстают от многих стран.

Издание «New England Journal of Medicine» утверждает, что 47% американских пациентов получает недостаточно квалифицированную и качественную медицинскую помощь. До 90 тысяч американцев ежегодно умирают из-за врачебных ошибок или бездеятельности медиков. 47 миллионов американцев не имеют медицинской страховки, 84 миллиона не могут позволить себе необходимое лечение, 18 миллионов вообще никогда не обращались к врачам - и вовсе не потому, что имеют богатырское здоровье. И это в богатейшей стране мира! А если на американскую модель медицины перейдет Украина, то качественной лечение будет доступно лишь небольшой части её населения.

По примерным оценкам, коммерческие медицинские услуги среднего уровня сложности (и стоимости) даже по страховке смогут получить лишь 15-20% более-менее хорошо зарабатывающих украинцев. Полный комплекс услуг сможет получать лишь богатая элита (5-6% населения), а вот остальным по карману будет разве что визит к «семейному врачу», чтобы получить рецепт на аспирин. Но даже если доходы украинцев начнут расти и размер их страховок увеличиваться, это, скорее всего, приведет лишь к удорожанию медицинских услуг и лекарств.

Страховка железного канцлера

Американская модель здравоохранения сама нуждается в реформах, которые со скрипом пытаются провести администрация Барака Обамы. Смысл их состоит в том, чтобы подтянуть американскую модель хотя бы до некоторого подобия бисмарковской. Собственно, процесс этот начался в 30-е годы, когда в США появились первые медицинские страховки.

В Германии социальное страхование (пенсионное и медицинское) было введено декретами канцлера Бисмарка в 1883 году. Эта система действует до сих пор в самой Германии, а также во Франции, Австрии, Бельгии, Швейцарии и Нидерландах. Суть его состоит в том, что при сохранении частной коммерческой медицины, оплата её услуг производится через специальные страховые фонды. Часть взносов делают работающие граждане (около 9% от зарплаты), часть их работодатели, а страховки безработных и нетрудоспособных оплачивает государственный бюджет. При этом страховками охвачено почти 100% граждан Германии, в то время как в США лишь 84%, а попытки Обамы ускорить этот процесс претерпели крах.

Но германскую модель здравоохранения отличают не только обязательное всеобщее страхование, но и жесткое государственное регулирование рынка медицинских услуг. Суть этих ограничений состояла в том, чтобы уменьшить сверхприбыли медиков (и расходы пациентов), и заставить их работать не на количественный, а на качественный результат. Именно этого опасаются американские врачи и медицинские корпорации, обвиняющие Обаму в «антиконституционных» и «коммунистических» реформах.

Германская модель вполне могла бы подойти Украине, если бы не два существенных «но». Во-первых, она рассчитана на работающее общество с высокими доходами: средняя зарплата в Германии более 3000 евро, безработица всего 6,4%. В Украине средняя зарплата всего 170 евро, официальная безработица достигает 10,4% при чуть ли не вдвое большей реальной, а значительная часть работодателей будут уклоняться от страховых взносов за своих работников. Организовать всеобщее страхование будет почти нереально, но и в случае успеха это будут страховые суммы в 15-20 раз меньшие, чем у немцев и американцев. И украинцы получат соответствующее медицинское обслуживание: страховки хватит, максимум, на гипсование перелома руки.

Во-вторых, Германия и Западная Европа отличаются от Украины (и от Америки тоже) куда меньшим уровнем коррупции и куда большей ответственностью, да и организованность у них тоже на высоте. Там внедренная государством система ограничений и контроля работает, поддерживаемая самими гражданами. В Украине она тут же развалиться, как до этого развалилась система Семашко, и в итоге мы получим дикий и коррупционный рынок медуслуг, где больных будут просто «разводить на бабло».

А ведь чем дальше, тем хуже. Украинцев уже начало лечить поколение врачей, выросших в бессовестных 90-х и получивших образование в коррупционных «нулевых». Многие из них пошли в медицину с мечтой о больших деньгах, некоторые купили дипломы за «зеленое сало». Неудивительно, что число жертв врачебной халатности и некомпетентности в Украине резко возросло. А тем временем новое поколение чиновников Минздрава - тоже выросших в 90-е и получивших дипломы в «нулевых», сейчас принялось за активное реформирование здравоохранения.

Хау ду ю ду, мистер Беверидж!

Весьма интересный опыт реформ здравоохранения Украине могла бы предоставить Великобритания, которая за последние сто лет трижды меняла их концепцию. Так, в 1911 году лордом Ллойд-Джорджем была введена бисмарковская страховая модель, просуществовавшая до конца Второй мировой войны. Но опыт показал, что во времена больших потрясений, когда экономика страны находится в упадке, а бюджет уходит на войну, страховая модель не может оказывать миллионам нуждающимся даже минимальную помощь. И в 1948 году правительство лейбористов ввело медицинскую систему, основанную на предложениях экономиста Уильяма Бевериджа.

Во многом это была модернизированная система академика Семашко: всеохватывающая сеть государственных больниц, финансированных из бюджета (в налоги включался «медицинский сбор»), и предоставляющая гражданам абсолютно бесплатные медицинские услуги. Но в ней были учтены просчеты советской медицины: зарплата британских медработников поддерживалась на уровне выше средней, государство старалось поддерживать достойный уровень обслуживания и комфорта, была принята программа открытия специализированных центров. При этом сохранялась и параллельная система страховой коммерческой медицины, к которой пациенты могли обращаться по своему выбору.

Первое два десятилетия система работала идеально, и был названа лучшей в мире. Её переняли Ирландия, Канада, Дания, Португалия и Испания, Италия, Греция. Но затем начался сбой по вине пациентов: развратившись доступной бесплатной медициной, англичане начали ходить к врачам по поводу и без, создавая огромные очереди. Качество медобслуживания падало, сварливые британские пенсионеры засыпали жалобами инстанции, а профсоюзы требовали увеличить число врачебных кабинетов - что ударило бы по бюджету, и без того кряхтевшего от расходов на «английский социализм» 60-70-х годов.

Поэтому в начале 80-х правительство Маргарет Тэтчер провело третью реформу британского здравоохранения, сбалансировав в ней доли государственной системы Бевериджа и страховой коммерческой системы Бисмарка. В целом система Бевериджа была лишь немного урезана, и на сегодня в Англии сохраняется государственная бесплатная система всеобщего здравоохранения, финансируемая из госбюджета. Она оказывает полный спектр жизненно-необходимых услуг вплоть до сложных операций. Однако существует и весьма длинный список услуг, которые можно получить только в коммерческих клиниках (обычно по страховке), к которым относятся, например, некоторые виды стоматологического протезирования. Так же в частные клиники обращаются те, кто хочет более высокого уровня сервиса или кому нужно очень срочная операция.

Сегодня британской Национальной службе здравоохранения работают 1,7 миллиона человек (в России 2,1 миллиона, в Украине 0,56 миллиона), и всё же их не хватает! Британцы, не смотря на свои высокие доходы, по-прежнему предпочитают ходить в государственные больницы, где обсуждают свои болячки в многочасовых очередях.

Что ж, думается, что их мнение полностью разделают и большинство украинских пациентов! И как раз британская модель здравоохранения видится наиболее оптимальной для Украины. Просто отечественным ура-патриотам и лоббистам коммерческой медицины следует признать, что бесплатное и государственное - это не только «коммунистическое и тоталитарное», но также и европейское, а значит достаточно эффективное и передовое. И вообще нужно задаться вопросом, куда же движется Украина - в Европу или в Америку?

Виктор Дяченко, from-ua.com